医案：两个月例假淋漓不尽一剂血止
作者程永民
医案：女，43岁，主诉：例假两个月不净，有黑红色血块，这两天腰痛腿软，身体疼痛乏力。左脉沉细数，右脉沉无力。心率85次/分，舌暗红苔薄白。
当下：心烦，咽干，胸部胀闷，胸部热，两肋胀、有按痛，头晕，有口气。手凉，无汗，怕热，穿衣少，乏力，鼻息烫，肩颈疼，小便正常。喜冷饮，打嗝，大便1次/天，大便臭，腹部凉，胸腹部气上冲，心悸。唇口干燥，说梦话，打呼，午后犯困，皮肤干痒掉皮屑，肌肤甲错。月经量过多，有血块，颜色暗。常晚睡，嗜睡，运动少。有系统性红斑狼疮。
1.释证
心烦，咽干，胸部胀闷，胸部热，两肋胀按痛，头晕-半，
手凉，无汗，怕热，穿衣少，乏力，鼻息烫，肩颈疼，小便正常-表。
喜冷饮，打嗝，大便1次/天，大便臭，有口气，腹部凉-里，
胸腹部气上冲-表，
心悸-津虚。
唇口干燥-瘀血，
说梦话，打呼，午后犯困-肠痈，
皮肤干痒掉皮屑，肌肤甲错-瘀血。
月经量过多，有血块，颜色暗-瘀血。
常晚睡，嗜睡，运动少-表
2.辨证
有半表半里证，有表证，有里证，阴虚阳亢，有上热，寒热夹杂，瘀血，有淤热。
阴阳：阳
表里：三阳合病
虚实：夹杂
寒热：夹杂
3.抓大局
三阳合病，治从少阳，阴虚阳亢，有瘀血
4.开方
小柴胡汤去生姜加桃仁干地*阿胶赤芍
一剂药服下经血就止了。病人不喜喝中药，自己吃大枣阿胶补铁调理，现在还手凉。
《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十条文：
师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。
芎归胶艾汤方
川芎阿胶甘草（各二两）艾叶当归（各三两）芍药（四两）干地*（四两）
右七味，以水五升，清酒三升，合煮，取三升，去滓，内胶，令消尽。温服一升，日三服，不差更作。
按：气上冲，肩颈痛是表证，根本原因是能量不足，滋阴、给血能量，能量足了就好了。
病人两个月例假不止，血液能量不足，身体还有热，阴虚阳亢，是有瘀热，所以去生姜，桂枝也没用。
徐老师开方加了桂枝和天花粉，天花粉滋阴清热，桂枝把能量向体表调集，这个考虑的很全面。如果阴虚阳亢厉害，可以不加桂枝，重点是滋阴。
例假两个月不止，津血是不足的，但是又有热，人比较亢，阴虚阳亢，以滋阴活血化瘀给血液能量为主，干地*阿胶就非常适合。因为已经阴虚了，肠道淤堵不明显，所以不用大*疏通淤堵，就没有用大柴胡汤做主方加减。
Q：老师，这里的脉象左脉沉细数，右脉沉无力，左右显示都是能量不足的，为何诊断为阳脉呢
A：细数是阴虚阳亢的脉，右脉沉取无力有点偏阴，但是病人穿衣少，鼻息烫，所以定成阳脉。如果滋阴后热消了，尺脉沉取无力，可以补能量。
其实这是中间模糊状态。如果左尺沉取无力，能量是偏阴。左脉偏血，右脉偏气，能量不足。阳亢时阴脉可以加附子，但不能用干姜白术等热性的燥性的药。
Q：老师，病人腰痛腿软，身体疼痛乏力也是因为能量不足不能至表吗？
A：阴虚阳亢是整体的，阴不足。反倒是气上冲，大循环能量不足，需要加大大循环的力量，酌情可用桂枝。
这个病人如果就只用两味药，阿胶干地*。
Q：为什么不能用生地，既可以去瘀血还滋阴？
A：干地*就是生地。
Q：病人里热还挺明显的，用什么去热？
A：抓大局，小的地方可以先忽略，否则用药会相互掣肘。这个要看病人的具体情况，辨证要准确了。
Q：我之前阴虚阳亢厉害，用附子心速特别快，人特别难受。病人一剂药吃了，其他的问题也解决了吗？病人服一剂其他问题怎么样？
A：只有上面的信息。
Q：根据我吃药的经验，腰疼的津液虚很有可能是瘀血，瘀的时间久了耗损津液造成的，仅是个人体会。
作者：程永民，古中医师从刘希彦老师。近年来在中医临证，目前在线上带教伤寒精进班和师承班学习，中医公开课科普中医。
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